فرم اطلاعات بیماران


با سلام


  • {{value}}
نام و نام خانوادگی را بنویسید. نام و نام خانوادگی را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
جنسیت را انتخاب کنید.
سن را بنویسید. سن را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
کد ملی را بنویسید. کد ملی را کوچک‌تر از 10 حرف بنویسید. کد ملی را بصورت عدد 10 رقمی و بدون خط تیره بنویسید.
شماره موبایل را بنویسید. شماره موبایل را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.

علت درخواست ویزیت را انتخاب کنید.
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید.
اگر بیماری دیگری دارید ، در باکس زیر بنویسید:
سایر بیماریها را بنویسید. سایر بیماریها را کوچک‌تر از 2000 حرف بنویسید.
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید.
اگر فایل به صورت آزمایش و تست های قلبی دارید، می توانید ارسال نمایید:
فایل را انتخاب کنید.
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید.

کمی صبر کنید...



کلینیک قلب من

تهران -  ستارخان - ابتدای حبیب اله - ساختمان کوروش - طبقه 4 - واحد 8
Tel:  021 66 55 10 10
Message: 0912 126 0 275